Patientenanmeldung durch Hausarzt (online)

Kontaktdaten Hausarzt

Name des Arztes *

Telefonnummer des Arztes (ggf. direkte Durchwahl für Rückfragen) *

Faxnummer *

Name des Patienten *

Geburtsdatum *

Adresse *

Telefonnummer *

Bezugsperson (Vorsorgebevollmächtigter inl. Telefonnummer) *

Patient*in befindet sich derzeit: *

Bisherige Versorgung des Patienten zuhause: *

Pflegegrad *

Hauptdiagnosen *

Nebendiagnosen *

Akutmedizinischer Behandlungsbedarf *

Gedächtnisprobleme

Weglaufgefährdet

Initiative geht aus von: *

Welches Ziel soll erreicht werden: *

Mobilität: Hilfsmittel des Patienten *

Sonstige Angaben zum Patienten

Bitte der Anmeldung beifügen:

1. Aktueller Medikamentenplan
2. ggf. letzter Krankenhausbrief (außer bei UKJ-Aufenthalt)

Anlage 1

Anlage 2

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