Formular zur Anmeldung von Patientinnen und Patienten

Die Aufnahme in die Klinik für Geriatrie am UKJ erfolgt nach vorheriger Anmeldung durch einen Hausarzt bzw. eine Hausärztin und Prüfung der Behandlungsindikation.

Für eine zügige Bearbeitung bitten wir um die Übermittlung der relevanten medizinischen Unterlagen einschließlich aktueller Befunde und Medikamentenpläne.

stationär / teilstationär - bitte auswählen *

Kontaktdaten Hausarzt bzw. Hausärztin

Name des Arztes *

Telefonnummer des Arztes bzw.der Ärztin (ggf. direkte Durchwahl für Rückfragen) *

Faxnummer *

Angaben zum Patienten bzw. zur Patientin

Name des Patienten bzw. der Patientin *

Geburtsdatum *

Adresse *

Telefonnummer *

Bezugsperson (Vorsorgebevollmächtigter inl. Telefonnummer) *

Patient bzw. Patientin befindet sich derzeit: *

Bisherige Versorgung des Patienten bzw der Patientin zuhause: *

Pflegegrad *

Hauptdiagnosen *

Nebendiagnosen *

Akutmedizinischer Behandlungsbedarf *

Gedächtnisprobleme

Weglaufgefährdet

Initiative geht aus von: *

Welches Ziel soll erreicht werden: *

Mobilität: Hilfsmittel des Patienten bzw. der Patientin *

Sonstige Angaben zum Patienten bzw. zur Patientin

Bitte der Anmeldung beifügen:

1. Aktueller Medikamentenplan
2. ggf. letzter Krankenhausbrief (außer bei UKJ-Aufenthalt)

Anlage 1

Anlage 2

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